Existen una serie de enfermedades que afectan al sistema nervioso central en las que la característica nuclear es el deterioro progresivo inexorable de las funciones intelectuales o cognitivas superiores, siendo excepcional la aparición de otras manifestaciones clínicas importantes. El prototipo de ellas es la enfermedad de Alzheimer (EA), que representa la principal causa de demencia. La padecen aproximadamente el 50 % de las personas mayores de 85 años y es de causa desconocida. El médico y los familiares deben propiciar un adecuado apoyo humano al enfermo evitando el aislamiento social.

La degeneración cortical difusa es responsable de la afectación de las funciones superiores del sistema nervioso y de las modificaciones de la personalidad. Se presenta con trastornos amnésicos. El sustrato neuroquímico responsable de la demencia en la EA es muy complejo. No existen actualmente marcadores biológicos extracerebrales de la enfermedad y para el diagnóstico definitivo es necesario la biopsia cerebral o bien el examen autópsico. Se ha descubierto una predisposición genética y en un 10% de los pacientes la enfermedad se transmite con un patrón de herencia autosómico dominante que obedece, según los estudios de biología molecular, a mutaciones en dos genes homólogos, uno en el cromosoma 14 y otro en el cromosoma 1.

Recientemente se ha demostrado un fuerte ligamiento entre el alelo e4 de la apolipoproteína E (apo E), cuyo gen se localiza en el cromosoma 19, y la EA de inicio tardío, para casos esporádicos y familiares. Lo que ocurriría quizá es una pérdida del efecto protector del alelo e2, muy disminuido en los pacientes con EA. Por lo tanto, la EA es genéticamente heterogénea. La hipótesis actual más verosímil es que se trata de un trastorno del metabolismo de la proteina precursora de amiloide (PPA), bien por una mutación puntual en su gen, bien por una influencia indirecta de las otras mutaciones, aunque se desconocen los mecanismos íntimos que conducen a que el péptido amiloide soluble normal (b-A4) se transforme en un péptido insoluble y tóxico: originan degeneración neuronal (toxicidad directa) o modificando la homeostasia del calcio neuronal por vía del metabolismo del ácido glutámico (toxicidad indirecta).

La mayoría de los pacientes con EA inician las manifestaciones clínicas en la edad senil y no presentan historia familiar. El síntoma inicial suele ser una disminución de la memoria reciente y de la capacidad de concentración, a la que insensiblemente se añaden dificultades progresivas para la expresión y comprensión del lenguaje y trastornos espacio-visuales. El paciente, consciente de su progresivo deterioro, puede mostrarse ansioso y deprimido. No son raros los rasgos psicóticos y los trastornos de la personalidad, sobre todo en las etapas intermedias de la enfermedad. En un pequeño porcentaje de casos y sólo en los estadios avanzados se producen trastornos motores, como síntomas parkinsonianos. La pérdida del control de esfínteres es muy tardía. La evolución de la enfermedad es hacia una demencia con pérdida de la capacidad de percepción, de hablar y de locomoción llegando a un estado vegetativo. A los 4-10 años de su debut clínico, suele producirse la muerte como consecuencia de las complicaciones (p. ej., neumonía por aspiración).

Ninguno de los múltiples tratamientos ensayados (fármacos nootropos, antagonistas del calcio, suplementos vitamínicos o precursores colinérgicos) ha mejorado significativamente a los pacientes con EA. La tacrina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa, cuyo efecto terapeútico está por confirmar, es potencialmente hepatotóxico. La esperanza terapéutica radica en fármacos capaces de alterar el metabolismo de la PPA. Si bien no se dispone de un tratamiento para el deterioro cognitivo, las manifestaciones psiquiátricas (depresión, ansiedad o ideas psicóticas) son muchas veces susceptibles de tratamiento cuando hay empeoramiento brusco del menoscabo mental: son útiles los nuevos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. El lorazepam, alprazolam y oxazepam son buenos ansiolíticos. Para la agitación o las ideas psicóticas pueden emplearse neurolépticos.

Autor: Javier S. Mazana. Doctor en Medicina.